Astma

Astma Astma (ściślej - astma oskrzelowa) jest chorobą, której istotą jest stan zapalny prowadzący do ograniczenia przepływu w drogach oddechowych (na skutek skurczu oskrzeli i gromadzenia się w nich gęstego śluzu), powodującego nawroty świszczącego oddechu, duszności, uczucia ściśnięcia klatki piersiowej i kaszlu, głównie w nocy i nad ranem. Klinicznie astma przebiega na ogół napadowo, będąc z patofizjologicznego punktu widzenia przewlekłą chorobą zapalną.
Astma w dużej mierze ma podłoże alergiczne, zwłaszcza u dzieci.
Leczenie polega na podawaniu leków zmniejszających proces zapalny (glikokortykoidów wziewnych) w celu likwidacji lub zmniejszenia częstości występowania objawów skurczu oskrzeli. Astma w ciężkiej postaci wymaga hospitalizacji.

Astma oskrzelowa
artykuł lek. med. Ryszarda Feldmana, ordynatora III Oddziału Chorób Wewnętrznych w Szpitalu Praskim p. w. Przemienienia Pańskiego w Warszawie, napisany w styczniu 2000 dla serwisu RES MEDICA

Astma oskrzelowa jest chorobą znaną od dawna. Początkowo definiowano tę chorobę, odwołując się głównie do jej objawów, później zwrócono uwagę również na jej przyczyny oraz wpływ na czynność układu oddechowego. Najnowsza definicja została podana w 1995 roku przez ekspertów amerykańskiego Narodowego Instytutu Zdrowia (NIH). Według tego określenia astma jest chorobą zapalną, w której uczestniczy wiele komórek, głównie komórki tuczne (mastocyty), granulocyty kwasochłonne (eozynofile) i limfocyty T. U osób podatnych zapalenie to powoduje nawroty świszczącego oddechu, duszności, uczucia ściśnięcia klatki piersiowej i kaszlu, głównie w nocy i nad ranem. Objawy te są przede wszystkim związane z rozlanym, lecz zmiennym ograniczeniem przepływu w drogach oddechowych, które jest częściowo odwracalne, samoistnie lub pod wpływem leczenia. Stanowi zapalnemu towarzyszy też nadwrażliwość na różne bodźce.

Na świecie na astmę choruje ok. 10-15 % dzieci. Wśród dorosłych choroba ta jest rzadsza, bo pojawia się u 5-10 % populacji. Ogólnie jednak zapadalność na astmę zwiększa się i - co za tym idzie - wzrastają koszty leczenia, szczególnie szpitalnego. Astma jest chorobą cywilizacyjną. Dawno już zauważono, że występuje znacznie częściej w krajach wysoko uprzemysłowionych, szczególnie tam, gdzie zanieczyszczenia środowiska, zwłaszcza atmosfery, są duże. Jak na razie, nie ma jasności co do tego, czy istnieje bezpośredni patogenetyczny związek pomiędzy chemicznymi skażeniami powietrza a astmą. Wiadomo jednak, że w czasie trwania smogu (dramatycznego nagromadzenia się w powietrzu cząsteczek dwutlenku siarki, ozonu, tlenków azotu i spalin z silników dieslowskich) znacząco rośnie liczba hospitalizacji z powodu zaostrzeń astmy i częściej zdarzają się zgony spowodowane gwałtownym nasileniem choroby.

Astma występuje rodzinnie. Jeśli choć jedno z rodziców ma astmę, prawdopodobieństwo wystąpienia tej choroby u dziecka wynosi 30%; jeśli oboje rodzice mają astmę, to prawdopodobieństwo astmy u dziecka wynosi aż 50%.

Alergiczne podłoże astmy
Najczęstszą przyczyną astmy jest alergia; tak jest w 90% przypadków astmy u dzieci i w 50% przypadków u osób dorosłych.

Jakie alergeny najczęściej powodują astmę?

Najczęściej są to 20-mikronowe drobiny odchodów roztocza kurzu domowego, żyjącego w ogromnych ilościach w wilgotnych i ciepłych pomieszczeniach z dużą ilością tapicerowanych mebli, dywanami, kotarami. Szczególnie dużo jest ich w sypialniach - w 1 milimetrze sześciennym powietrza jest ich 20 000. Alergeny roztoczy są wdychane podczas ręcznego odkurzania mebli, a także w czasie używania zwykłego odkurzacza, oraz w nocy, kiedy - śpiąc - poruszamy się w pościeli.

Nosicielami alergenów powodujących astmę jest też naskórek zwierząt domowych: psów, kotów (ponad 40% dzieci jest uczulonych na alergeny kocie lub psie). Istotnym rezerwuarem alergenów jest mocz chomików, myszy, świnek morskich, a także odchody i upierzenie papug i kanarków. Zwierzęce alergeny są obecne w powietrzu i kurzu domowym, dlatego osoby chore mogą doznać napadu astmy zaraz po wejściu do mieszkania, w którym przebywa zwierzę.

Bardzo ważnymi alergenami są zarodniki pleśni. Na przykład pleśnie Alternariamogą być przyczyną astmy (w okresie jesiennym). Podobnie zarodniki Aspergillus fumigatus- mogą spowodować wystąpienie ciężkiego napadu astmy. Także aktywne środki chemiczne oraz alergeny zgromadzone w miejscach pracy stanowią ważną przyczynę astmy, szczególnie u osób palących papierosy.

Często astmę powodują pyłki roślinne (traw, drzew i chwastów).
Astma zawodowa polega na nadwrażliwości oskrzeli na czynniki zawodowe. Ta nadwrażliwość ma nieswoisty charakter i jest następstwem wcześniejszej alergizacji dróg oddechowych. Z drugiej strony jest wiele czynników zawodowych, które nie będąc alergenami, pobudzają jednak wytwarzanie immunoglobulin E i prowokują wystąpienie odczynu natychmiastowego w oskrzelach, który przejawia się jak typowy napad astmatyczny. Najpospolitszą przyczyną astmy zawodowej jest kontakt ze związkiem chemicznym o nazwie diizocyjanian toluenu (TDI), który jest używany do bejc i farb.

Do innych czynników wywołujących astmę zaliczają się infekcje wirusowe, uczulenia na niektóre leki, zwłaszcza na aspirynę i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne. Mówi się o tzw. astmie aspirynowej (szacuje się, że uczulenie na aspirynę wyrażone napadami duszności po jej zażyciu dotyczy około 10% chorych na astmę). Są też leki, które mogą nasilić objawy astmy, szczególnie beta-blokery, jedne z najczęstszych leków stosowanych w nadciśnieniu tętniczym i chorobie wieńcowej. Zdarzały się zgony wśród osób cierpiących na astmę po zażyciu leków należących do tej grupy.

Także rozmaite zanieczyszczenia powietrza (dymy), aerozole, domowe środki czystości, silne substancje zapachowe (perfumy) mogą spowodować wystąpienie skurczu podrażnionych oskrzeli wiodącego do ataku astmy. Mieszanina gazów zanieczyszczających powietrze: dwutlenku siarki, ozonu i tlenków azotu oraz cząsteczek o wymiarach mniejszych niż 10 mikronów, emitowanych z silników dieslowskich, może być szczególnie niebezpieczna i - wdychana - prowadzi wprost do śmierci osób z ciężką postacią astmy oraz innymi chorobami układu oddechowego.

Przewlekły proces zapalny toczący się w ścianie oskrzeli powoduje, że czasem całkiem niealergiczne czynniki wyzwalają napad astmy. Np. oddychanie zimnym i suchym powietrzem, szczególnie w czasie wysiłku fizycznego stanowi silny bodziec powodujący uwolnienie histaminy z komórek tucznych i wystąpienie typowej duszności astmatycznej.

Objawy
Objawami astmy jest brak tchu, ściskanie w piersiach, świsty (wysokie dźwięki, które są wynikiem wydobywania się powietrza ze zwężonych oskrzeli) i kaszel. Najbardziej typowa jest napadowa duszność. Dość często pojawia się ona w nocy lub nad ranem. Chory podczas napadu odczuwa ucisk w klatce piersiowej, ma poczucie ciasnoty w piersiach. Nasilenie napadów może się zmieniać z dnia na dzień. W czasie ciężkiego ataku oddychanie może być szczególnie utrudnione, nie jest możliwy żaden wysiłek, wykonanie choćby jednego kroku. Nie można wypowiedzieć najkrótszego zdania. Chory przybiera charakterystyczną pozycję: siedzi pochylony do przodu, mocno opierając się na rękach - uruchamia wszystkie mięśnie oddechowe. Widać ogromny wysiłek, z jakim wydycha powietrze.

Częstym objawem astmy jest kaszel. Występuje szczególnie często nocą (kiedy stężenie krążącej we krwi adrenaliny, hormonu rozszerzającego oskrzela, jest wyjątkowo niskie) lub nad ranem. Niekiedy kaszel jest jedynym objawem astmy. Mówi się wtedy o tzw. kaszlowej odmianie astmy, czyli zespole Corraro. Kaszel może być suchy, ale może też towarzyszyć mu gęsta, ciągnąca się, trudna do odkrztuszenia wydzielina. Kaszel astmatyczny jest bardzo typowy dla choroby występującej u dzieci.

Mechanizm astmy

Astma jest chorobą zapalną. Podstawowym mechanizmem leżącym u jej podstaw jest reakcja immunologiczna z udziałem komórki tucznej (mastocytu) i immunoglobuliny E (IgE). Komórki tuczne gromadzą się w dużej liczbie w ścianie oskrzeli. W ich wnętrzu, w ziarnistościach, widocznych pod mikroskopem, gromadzą się różne aktywne substancje, m.in. histamina, serotonina, proteazy, jak tryptaza i chymaza. Jeśli w wyniku zetknięcia się osoby chorej z wziewnym alergenem dojdzie do wytworzenia przez limfocyty immunoglobuliny E, to wkrótce ta immunoglobulina, po przyłączeniu się do powierzchniowego receptora komórki tucznej, doprowadza do zjawiska degranulacji mastocytu, której efektem jest uwolnienie na zewnątrz komórki substancji aktywnych. (Warto pamiętać, że nie tylko immunoglobulina E aktywuje komórki tuczne - mogą to uczynić np. jony wapnia, opiaty (kodeina, morfina) czy ACTH).

Aktywacja mastocytów nie ogranicza się do uwolnienia substancji w nich nagromadzonych. Dochodzi także do syntezy nowych, innych aktywnych związków chemicznych, przede wszystkim prostaglandyn, tromboksanów i leukotrienów oraz do ich uwolnienia. Pojawienie się w ścianie oskrzeli rozmaitych aktywnych mediatorów prowadzi w niej do różnych zmian, zachodzących najpierw bardzo szybko (alergicznych odczynów wczesnych), a potem powoli i przewlekle (zapalnych odczynów późnych), w których rola komórek tucznych jest już mniejsza. Okrężne mięśnie oskrzeli nadmiernie kurczą się, reagując na katecholaminy, acetylocholinę, neuropeptydy, a pobudzone gruczoły błony śluzowej zaczynają intensywnie wytwarzać gęsty śluz. Naczynia krwionośne rozszerzają się, ułatwiając powstawanie wysięku w otaczającej tkance; mogą się w ich świetle pojawić mikrozakrzepy, hamujące dopływ krwi do określonych obszarów błony śluzowej. Do ściany oskrzeli, wskutek zadziałania wydzielonych substancji przyciągających (chemotaktycznych), cytokin, masowo napływają różne komórki typowe dla procesu zapalnego, spośród których w astmie największe znaczenie mają granulocyty kwasochłonne (eozynofile). To one są źródłem kolejnych aktywnych substancji (białek i peptydów, cytokin, leukotrienów), które walnie przyczyniają się do wystąpienia i trwania w błonie śluzowej oskrzeli przewlekłego procesu zapalnego. W jego rezultacie błona śluzowa oskrzeli staje się nadreaktywna i łatwo reagująca obrzękiem, nadmiernym wydzielaniem śluzu i skurczem mięśni na różne wziewne czynniki nie będące wcale alergenami. Przewlekłe zapalenie jest naistotniejszym zjawiskiem chorobowym toczącym się w ścianie oskrzeli osób chorych na astmę.

Mechanizm alergiczny astmy związany jest z limfocytami, komórkami tucznymi (mastocytami), granulocytami kwasochłonnymi (eozynofilami) oraz z licznymi aktywnymi substancjami chemicznymi, powstałymi w wyniku kontaktu organizmu z alergenem.

Limfocyty są źrodłem immunoglobuliny E (IgE), która wiążąc się z receptorem komórki tucznej, powoduje uwolnienie z niej mediatorów reakcji alergicznej, przede wszystkim histaminy, powodującej skurcz mięśni oskrzeli, wzmożone wydzielanie gęstego śluzu do światła oskrzela, rozluźnienie ścian drobnych naczyń krwionośnych - prowadzące do obrzęku otaczającej je tkanki. Efektem zadziałania histaminy jest znaczące zwężenie światla oskrzeli utrudniające przepływ powietrza, szczególnie w czasie wydechu (u człowieka zdrowego wydech jest aktem biernym, na ogół nie wymagającym udziału mięśni). Zablokowanie przepływu powietrza może być w ciężkich przypadkach niemal całkowite, na ogół jednak jest częściowe. Jest ono z reguły odwracalne, głównie dzięki lekom rozszerzającym oskrzela.

Oprócz komórek mastocytów w astmie bardzo aktywnymi komórkami stają się granulocyty kwasochłonne, które inicjują i podtrzymują proces zapalny w ścianie oskrzeli, czyniąc ją nadreaktywną na różne, niekoniecznie alergizujące czynniki. W procesie zapalnym uczestniczą liczne mediatory zapalenia, spośród których ogromną rolę pełnią leukotrieny, które podtrzymują patologiczne procesy wywoływane przez krótko działającą histaminę.

Przebieg choroby
Astma klinicznie na ogół przebiega napadowo, pozostając z patofizjologicznego punktu widzenia przewlekłą chorobą zapalną.

Przebiega z różnym nasileniem. Może przybrać postać łagodną, wręcz sporadyczną, kiedy napady duszności i świstów, czy kaszlu zdarzają się rzadko i mają na ogół łagodny przebieg, ustępując samoistnie lub bardzo szybko po podaniu wziewnego leku rozszerzającego oskrzela. W poważniejszych postaciach astmy napady są częste lub bardzo częste, trwają dłużej i nie ustępują zbyt szybko, na ogół dopiero po większej dawce leków, nie tylko podawanych wziewnie. W przypadku astmy ciężkiej zmiany w oskrzelach mogą mieć charakter utrwalony, praktycznie nieodwracalny. Ciężka astma wymaga intensywnego leczenia, napady leczy się w szpitalu.

Niektórzy lekarze operują pojęciem astmy niestabilnej, której istotą jest ogromna zmienność objawów w okresie zaostrzenia. Dla wielu jednak niestabilność kliniczna astmy jest tylko jedną z ważnych cech ciężkiego jej przebiegu.

Astma toczy się przez wiele lat. Po okresie dużego nasilenia w dzieciństwie, później może ustąpić. Okres remisji może być wieloletni. Astma pojawiająca się w wieku średnim na ogół nie ustępuje całkowicie, przeciwnie, toczący się proces zapalny, jeśli nie będzie właściwie leczony, może doprowadzić do znacznych trwałych zmian w ścianie oskrzela, powodujących nasiloną w różnym stopniu niewydolność oddechową.

Diagnostyka astmy
Rozpoznanie astmy nie jest trudne, gdy chory ma typowe objawy, szczególnie jeśli ataki duszności wydechowej, kaszlu i świstów występują u niego w nocy lub nad ranem. W takich przypadkach badania dodatkowe jedynie potwierdzają wstępne rozpoznanie.

W przypadku osob, które doświadczają jedynie kaszlu astmatycznego, potrzebne jest często wykonanie badań spirometrycznych oceniających funkcje układu oddechowego oraz, jeśli te badania wypadną prawidłowo, wskazany jest test prowokacyjny z podawaną wziewnie substancją wywołującą skurcz oskrzeli.

Istotne są badania czynnościowe płuc, obiektywnie oceniające sprawność układu oddechowego. Mogą one wykazać istnienie zwężenia światła oskrzeli. To, czy oskrzela są, czy nie są zwężone, można wykryć za pomocą przyrządu zwanego aparatem Wrighta, mierzącego szczytowy przepływ powietrza w czasie wydechu wyrażony w litrach/min (ang. peak expiratory flow rate - PEFR); warto wiedzieć, że np. dorosły młody mężczyzna średniego wzrostu wydycha powietrze z szybkością 650 l/min, kobieta - z szybkością 350 l/min. Aparat Wrighta jest bardzo prosty w obsłudze i - co ważne - tani. Każda osoba chora na astmę powinna go posiadać. Aparat do pomiaru szczytowego przepływu jest także użyteczny do kontroli efektów leczenia.

W astmie charakterystyczna jest dobowa zmienność stopnia zwężenia oskrzeli. Wyniki pomiarów PEFR wykazujące różnice między pomiarem rano i wieczorem wynoszące 20% i więcej potwierdzają rozpoznanie astmy. Typowa także jest znacząca poprawa PEFR wkrótce po wziewnym zażyciu leku rozszerzającego oskrzela.

Oznaczanie PEFR jest prostym badaniem spirometrycznym. Bardziej skomplikowane badania można przeprowadzić w specjalistcznych pracowniach szpitalnych. W astmie zmniejszona jest pojemność życiowa płuc (ang. forced vital capacity - FVC) oraz nasilona tzw. objętość wydechowa pierwszosekundowa (ang. forced expiratory volume in 1 second - FEV1), tzn. ilość powietrza, którą pacjent w sposób natężony wydycha z płuc w czasie jednej sekundy. Jest to bardzo dobry test wykrywający zwężenie oskrzeli typowe dla astmy. Ważna dla ostatecznego rozpoznania astmy jest 15% i większa poprawa FEV1, która zachodzi po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela. W trudnych diagnostycznie przypadkach wykonuje się testy prowokacyjne z inhalacją środka zwężającego oskrzela (metacholina lub histamina). Także próba wysiłkowa może dostarczyć ważnych informacji o stopniu zwężenia oskrzeli i odwracalności po zaprzestaniu wysiłku. W ciężkim napadzie astmy nierzadko dochodzi do zaburzeń wydolności oddechowej. Badanie składu gazów krwi (gazometria) czy wysycenia krwi tlenem (pulsoksymetria) pozwala na podejmownie ważnych decyzji terapeutycznych.

Bardzo trudno jest badać małe dzieci, szczególnie w wieku poniżej 5 lat, które łatwo zapadają na infekcje wirusowe z kaszlem jako objawem dominującym. Napady świstów u niemowląt i małych dzieci także są często wynikiem zakażenia wirusowego, a nie astmy. Jednak, jeśli po ustąpieniu jednej z takich wirusowych infekcji dziecko jeszcze przez jakiś czas kaszle i jeśli w jego rodzinie ktoś choruje na astmę, to ten przedłużający się kaszel może być pierwszym sygnałem rozwijającej się choroby.

Czasem jedynym sposobem na rozpoznanie astmy jest skuteczne próbne leczenie przeciwastmatyczne.

W przypadku astmy z alergicznym tłem (z udziałem immunoglobulin IgE) pożyteczne bywają czasem testy skórne oraz testy prowokacyjne wziewne z zastosowaniem środków kurczących oskrzela. Te ostatnie służą także do oceny tzw. nadreaktywności oskrzeli w przebiegu astmy. Wykonuje się wziewny test z histaminą lub metacholiną i ocenia się tzw. próg histaminowy lub metacholinowy, który wyraża najmniejsze stężenie substancji powodujące zwężenie oskrzeli o ponad 20% stwierdzane badaniem spirometrycznym.

Jak leczyć astmę
Jak do tej pory nie ma przyczynowego leczenia astmy. Dlatego tak ważna jest profilaktyka, zapobieganie napadom.

Jest to niestety trudne, często bowiem nie da się całkowicie uniknąć kontaktu z alergenem. Można jedynie dążyć do maksymalnego ograniczenie kontaktu z substancją uczulającą. Szczególnie chodzi tu o roztocza kurzu domowego. Należy więc unikać kurzu, używać specjalnych, przyjaznych dla astmatyków odkurzaczy, pozbyć się tapicerowanych mebli, dywanów, grubych zasłon. Pościel powinna być po nocy intensywnie wietrzona i bardzo często zmieniana. Prać ją należy w wysokiej temperaturze. Domy osób chorych na astmę powinny być przewiewne, wyziewy z kuchni powinny ulatniać się łatwo na zewnątrz. Znane jest pojęcie "zespołu szczelnego budynku" - źle wietrzone pomieszczenia są ogromnym rezerwuarem alergenów. Bardzo szkodliwy jest dym papierosowy. Dzieciom chorym na astmę nie należy dawać pluszowych zabawek.

Należy pozbyć się, o ile to możliwe, zwierząt domowych - a jeśli już ma się np. psa, powinien być jak najczęściej kąpany.

Należy wystrzegać się wilgoci, chronić przed zarodnikami pleśni.

Trudno uchronić się przed zanieczyszczeniami atmosferycznymi. Warto jednak unikać obszarów stale zadymionych, w których ryzyko smogu jest duże.

Astmatycy powinni znać okresy pylenia roślin, wiedzieć, kiedy określone pyłki osiągają maksimum stężenia w atmosferze w roku i w ciągu dnia.

Bardzo ważne jest unikanie zakażeń dróg oddechowych.

Jeśli przyczyną astmy są pyły, opary czy dymy w miejscu pracy, trzeba... zmienić pracę, ponieważ tylko unikanie znanego czynnika drażniącego może całkowicie uwolnić od napadów choroby.

Celem leczenia farmakologicznego jest likwidacja nocnych napadów duszności i zmniejszenie częstości dziennych objawów skurczu oskrzeli. Astma jest przewlekłą chorobą zapalną. Stosowane są leki zmniejszające proces zapalny. Są to glikokortykoidy wziewne, które w znaczący sposób zmniejszają odczyny zapalne, powodując, że napady duszności są rzadsze i słabiej wyrażone. W przypadku astmy sporadycznej nie są one konieczne, w innych postaciach astmy trzeba je stosować - są lekami z wyboru. W astmie dziecięcej (w tym - w postaci kaszlowej) bardzo przydatne okazały się leki stabilizujące komórki tuczne, zapobiegające ich degranulacji, czyli kromony (kromoglikan disodowy lub nedokromil sodu). W astmie dorosłych skuteczność tych leków jest wyraźnie gorsza. Podaje się je wziewnie za pomocą specjalnych aparatów zwanych turbohalerami. W przewlekłym leczeniu astmy znalazły zastosowanie leki przeciwleukotrienowe (montelukast i zafirlukast), które mogą stanowić alternatywę dla wziewnych glikokortykoidów. Napady astmatyczne można skutecznie leczyć wziewnymi lekami rozszerzającymi oskrzela, do których zalicza się salbutamol, terbutalina. Przed nocnymi napadami może skutecznie chronić długo działający salmeterol. Nasilenie napadów astmy wymaga zmiany wziewnego glikokortykoidu - słabiej działającego na silniejszy. Wskazówką dla takiej zmiany